キャンペーン

以下の項目を入力してください。

*は必須項目です。

アンケート
Q1. 当キャンペーンをどこでお知りになりましたか?*

当てはまるものを1つお選びください。

店頭でのキャンペーン広告物クロレッツのブランドサイト内
インターネット上の広告Twitter/Facebook/Instagram/LINE上の投稿
家族・友人からの情報その他
Q2. 以下の商品の広告を見たことがありますか?*

当てはまるものを1つお選びください。

はい いいえ
Q3.「Q2」で「はい」とお答えの方にのみお尋ねします。どんな広告を目にしましたか?(複数選択可能)

当てはまるものを1つお選びください。

テレビ広告交通広告(電車車両内・駅構内)
インターネット広告
Q4. 以下の商品の広告を見たことがありますか?*

当てはまるものを1つお選びください。

はい いいえ
Q5.「Q4」で「はい」とお答えの方にのみお尋ねします。どんな広告を目にしましたか?(複数選択可能)

当てはまるものを1つお選びください。

テレビ広告交通広告(電車車両内・駅構内)
インターネット広告

※アンケートに対する個別の回答は当選・落選とは関係がありません

名前

氏名を入力してください。

氏名*

氏名(カナ)を入力してください。

氏名(カナ)*
セイ
メイ
プロフィール

年齢を入力してください。

年齢*
20

性別を入力してください。

性別*
男性 女性
連絡先

メールアドレスを入力してください。

メールアドレス*
メールアドレスをご入力ください。

メールアドレス(確認用)を入力してください。

メールアドレス*
(確認用)*
メールアドレスをご入力ください。

購入レシートを添付してください。

応募口数*
応募口数をご入力ください。
レシート画像*
レシート画像②
レシート画像③
レシート画像④
レシート画像⑤
同意する
応募規約に同意します。